Le bolle non sono soltanto un problema delle immersioni sbagliate
Molti subacquei immaginano la decompressione come un processo binario: se il computer non segnala violazioni e non compaiono sintomi, nel corpo non si sarebbero formate bolle; se invece insorge una malattia da decompressione, qualcosa sarebbe necessariamente andato storto.
La fisiologia reale è più complessa.
Dopo immersioni apparentemente regolari è possibile rilevare, mediante ecografia o Doppler, bolle di gas nella circolazione venosa. Queste bolle vengono indicate nella letteratura scientifica come venous gas emboli, abbreviato in VGE.
La loro presenza non significa automaticamente che il subacqueo svilupperà una malattia da decompressione. Le VGE rappresentano però un indicatore di stress decompressivo e, soprattutto quando sono numerose, risultano associate a una maggiore probabilità di MDD. Il rapporto non è diretto né perfettamente prevedibile: molti subacquei presentano bolle senza sintomi, mentre una patologia decompressiva può verificarsi anche dopo profili considerati accettabili. colo ha finalità divulgative e non sostituisce un corso di decompressione, le istruzioni del proprio computer, le procedure della didattica o la valutazione di un medico esperto in medicina subacquea.
Da dove proviene il gas?
Durante un’immersione, l’aumento della pressione ambientale determina un aumento delle pressioni parziali dei gas respirati.
L’azoto o gli altri gas inerti presenti nella miscela passano progressivamente:
- dagli alveoli al sangue;
- dal sangue ai diversi tessuti;
- dai tessuti più perfusi a quelli più lenti;
- nuovamente verso il sangue e i polmoni durante la risalita.
Il gas inerte disciolto non si comporta come una bolla già formata. Finché rimane in soluzione, viene trasportato e successivamente eliminato attraverso i polmoni.
Durante la risalita, la pressione ambientale diminuisce. I tessuti possono quindi contenere temporaneamente una pressione di gas inerte superiore a quella presente nell’ambiente circostante. Questa condizione viene chiamata sovrasaturazione.
Una certa sovrasaturazione è necessaria per permettere al gas di abbandonare i tessuti. Se però il gradiente diventa eccessivo o si combinano altri fattori predisponenti, il gas può passare dalla forma disciolta alla formazione o crescita di bolle.
Le bolle sono considerate il principale vettore di danno nella malattia da decompressione, anche se i meccanismi successivi comprendono fenomeni vascolari, infiammatori e cellulari molto più complessi della semplice ostruzione meccanica di un vaso. parla di “microbolle”?
Nel linguaggio subacqueo il termine microbolle viene usato in maniera molto ampia. Può indicare:
- nuclei gassosi microscopici;
- bolle che si sviluppano nei tessuti;
- bolle presenti nella circolazione venosa;
- bolle rilevate con Doppler;
- il concetto matematico utilizzato da alcuni algoritmi decompressivi.
Non tutte queste entità sono equivalenti.
Le bolle rilevate nel sangue dopo un’immersione sono generalmente chiamate VGE. Arrivano al cuore destro attraverso il sistema venoso e vengono normalmente dirette verso i polmoni, che rappresentano un filtro importante.
Le bolle nei tessuti possono invece produrre effetti locali, comprimere strutture, alterare la perfusione o contribuire a una risposta infiammatoria. La loro presenza non è facilmente misurabile durante una normale immersione.
L’impiego generico della parola “microbolle” può quindi generare confusione tra:
- un fenomeno fisiologico osservabile;
- un indicatore statistico;
- un modello matematico;
- una malattia clinica.
Come vengono rilevate le bolle venose
Le VGE possono essere individuate mediante ultrasuoni.
Le tecniche più utilizzate nella ricerca comprendono:
Doppler
Il Doppler rileva segnali acustici prodotti dal passaggio delle bolle nel sangue. L’operatore ascolta e classifica il numero e la frequenza dei segnali.
Ecocardiografia bidimensionale
Permette di visualizzare direttamente le bolle nelle camere cardiache destre e nei grossi vasi.
Sistemi ecografici automatizzati
La ricerca più recente sta valutando strumenti portatili, acquisizioni più frequenti e analisi automatizzate, perché il carico di bolle può cambiare rapidamente nel periodo successivo all’immersione. i vengono spesso effettuate più volte, per esempio dopo:
- 30 minuti;
- 60 minuti;
- 90 minuti;
- due ore o più dall’emersione.
Una sola osservazione può non cogliere il momento di massima produzione di bolle.
Avere bolle significa avere la malattia da decompressione?
No.
Le bolle venose sono relativamente comuni dopo le immersioni e possono comparire in persone che non manifestano alcun sintomo. Una produzione elevata indica uno stress decompressivo maggiore, ma non permette di prevedere con certezza quale singolo subacqueo svilupperà una MDD. uò essere riassunto così:
- l’assenza di bolle rilevabili suggerisce uno stress decompressivo contenuto;
- una bassa quantità di bolle non equivale necessariamente a pericolo;
- un elevato carico di bolle è statisticamente meno desiderabile;
- il carico di bolle non costituisce, da solo, una diagnosi;
- la valutazione clinica dipende sempre da segni, sintomi e storia dell’immersione.
La MDD non viene diagnosticata effettuando semplicemente un Doppler dopo l’immersione. Allo stesso modo, un esame senza bolle non deve essere interpretato come garanzia assoluta che qualsiasi disturbo successivo non sia correlato all’immersione.
Perché alcuni subacquei producono più bolle di altri?
Una delle difficoltà della ricerca decompressiva è la grande variabilità individuale.
Due persone possono eseguire lo stesso profilo e mostrare quantità molto differenti di VGE. Anche lo stesso subacqueo, ripetendo una medesima immersione in giornate diverse, può produrre carichi di bolle diversi. potenzialmente coinvolti vi sono:
- profondità e durata;
- velocità di risalita;
- immersioni ripetitive;
- intervallo di superficie;
- lavoro fisico;
- temperatura;
- stato cardiovascolare;
- età;
- composizione corporea;
- differenze individuali nella formazione dei nuclei;
- condizioni non ancora completamente comprese.
Non esiste quindi una semplice categoria permanente di subacquei “che fanno bolle” e subacquei “che non le fanno”.
Un soggetto può mostrare una tendenza relativamente elevata, ma il risultato continua a dipendere dal profilo e dalle condizioni della giornata.
Bolle silenti: un termine che può trarre in inganno
Le VGE asintomatiche vengono spesso chiamate bolle silenti.
Il termine non significa che siano necessariamente irrilevanti. Indica soltanto che, nel momento dell’osservazione, non sono associate a manifestazioni cliniche riconoscibili.
Le bolle possono interagire con:
- endotelio vascolare;
- piastrine;
- cellule immunitarie;
- mediatori infiammatori;
- microcircolazione polmonare.
La ricerca sta ancora cercando di chiarire quanto questi fenomeni contribuiscano alla MDD e se abbiano conseguenze significative nel lungo periodo. Le bolle sono indubbiamente centrali nel processo decompressivo, ma l’intera sequenza fisiopatologica non è ancora completamente spiegata. uindi corretto affermare né che ogni bolla sia pericolosa, né che le bolle asintomatiche siano sempre prive di importanza.
Il ruolo dei polmoni
Le VGE vengono trasportate verso la circolazione polmonare, dove le bolle possono essere:
- intrappolate nei capillari;
- ridotte;
- riassorbite;
- eliminate attraverso lo scambio gassoso.
I polmoni costituiscono pertanto un importante filtro naturale.
Se il carico di bolle è molto elevato, il filtro può essere sottoposto a un maggiore stress. Inoltre, determinate condizioni anatomiche o fisiologiche possono permettere a una parte del gas venoso di raggiungere la circolazione arteriosa.
Il forame ovale pervio
Il forame ovale pervio, o PFO, è una comunicazione potenziale tra atrio destro e atrio sinistro. È un residuo della circolazione fetale che, in una parte della popolazione, non si chiude completamente.
In condizioni normali il passaggio può rimanere minimo o assente. Se la pressione nell’atrio destro supera quella dell’atrio sinistro, una parte del sangue venoso può attraversare la comunicazione.
Questo può teoricamente permettere alle bolle venose di evitare il filtro polmonare e raggiungere la circolazione arteriosa, fenomeno chiamato embolizzazione paradossa.
La presenza di un PFO non significa che il soggetto svilupperà necessariamente una MDD, né che ogni subacqueo debba essere sottoposto indiscriminatamente a screening. Il significato clinico dipende da dimensioni dello shunt, storia personale, tipo di immersioni ed eventuali episodi decompressivi. La valutazione deve essere effettuata da un medico competente in medicina subacquea.
Perché il computer non può sapere quante bolle abbiamo
Il computer subacqueo non misura:
- azoto realmente presente nei tessuti;
- bolle nel sangue;
- perfusione individuale;
- temperatura interna;
- disidratazione;
- infiammazione;
- reale consumo metabolico;
- presenza di shunt cardiaci.
Il dispositivo calcola un profilo teorico utilizzando:
- profondità;
- tempo;
- miscela impostata;
- modello matematico;
- parametri di conservativismo;
- eventuali dati aggiuntivi disponibili.
Il computer non osserva il corpo del subacqueo. Stima il comportamento di compartimenti matematici che rappresentano differenti velocità di assorbimento ed eliminazione del gas.
Rimanere entro i limiti riduce il rischio, ma non lo azzera. Anche profili rispettosi delle indicazioni possono essere seguiti da una patologia decompressiva, perché tutti gli algoritmi operativi accettano implicitamente un livello di rischio residuo. DAN ricorda che praticamente qualsiasi profilo può essere seguito da DCI e che la diagnosi deve considerare caso per caso sintomi e storia dell’immersione. compartimenti e modelli a bolle
I modelli decompressivi possono essere raggruppati, in maniera semplificata, in due famiglie.
Modelli dissolti
Stimano l’assorbimento e l’eliminazione dei gas inerti in compartimenti teorici. Limitano la sovrasaturazione tollerata durante la risalita.
Il modello Bühlmann, con le sue varianti e l’uso dei Gradient Factor, appartiene a questa famiglia.
Modelli a bolle
Tentano di controllare non soltanto il gas disciolto, ma anche la formazione e crescita di nuclei o bolle teoriche.
Esempi noti comprendono:
- VPM;
- RGBM;
- algoritmi proprietari basati su concetti analoghi.
Il nome “modello a bolle” non significa che il computer stia vedendo le bolle reali del subacqueo. Il dispositivo continua a eseguire calcoli matematici basati su ipotesi.
Un algoritmo a bolle è automaticamente più sicuro?
No.
Un modello può essere fisiologicamente interessante e matematicamente sofisticato senza essere necessariamente più sicuro in ogni profilo.
Per validare una procedura decompressiva non basta dimostrare che produce meno segnali Doppler in una particolare prova. Il risultato più importante rimane l’incidenza clinica della malattia da decompressione, valutata su un numero adeguato di esposizioni controllate.
Gli esperimenti sulla decompressione profonda hanno dimostrato che spostare una parte significativa del tempo dalle soste poco profonde a quelle profonde non garantisce automaticamente una riduzione del rischio. In specifici test controllati, i profili con soste profonde hanno prodotto più casi di MDD rispetto a decompressioni che concentravano più tempo alle quote meno profonde. gnifica che ogni breve sosta profonda sia sempre dannosa. Significa che il principio “più profondo è meglio” non può essere adottato come regola universale.
Perché una sosta troppo profonda può essere inefficiente
A una profondità relativamente elevata, i tessuti veloci possono iniziare a eliminare gas, ma quelli più lenti possono continuare ad assorbirlo.
Se troppo tempo viene trascorso in profondità:
- alcuni compartimenti continuano a caricarsi;
- aumenta il gas totale che dovrà essere eliminato;
- rimane meno tempo decompressivo alle quote in cui il gradiente di eliminazione può essere più favorevole;
- il tempo totale potrebbe non essere distribuito in maniera efficiente.
La decompressione è quindi un compromesso tra:
- evitare una sovrasaturazione eccessiva;
- mantenere un gradiente sufficiente per eliminare il gas;
- non prolungare inutilmente l’assorbimento nei tessuti lenti.
Le soste profonde nelle immersioni ricreative
Nelle immersioni senza decompressione obbligatoria non esistono prove sufficienti per raccomandare sistematicamente soste profonde aggiuntive.
Per la normale attività ricreativa sono più importanti:
- rispetto della velocità di risalita;
- profilo moderato;
- controllo del gas;
- sosta di sicurezza poco profonda;
- adeguato intervallo di superficie;
- assenza di rapide risalite ripetute.
Gli esperti interpellati da DAN hanno indicato che, nei profili ricreativi entro i limiti di non decompressione, una risalita controllata e una normale sosta di sicurezza rimangono strategie ragionevoli, mentre non è dimostrato un vantaggio generale delle soste profonde. entissimamente è sempre meglio?
Neppure questa affermazione è corretta.
Una risalita incontrollata o eccessivamente rapida aumenta il rischio decompressivo e può causare barotrauma polmonare ed embolia gassosa arteriosa. estremamente lenta, però, prolunga l’esposizione a pressione elevata. Durante parte della risalita alcuni tessuti possono continuare ad assorbire gas.
La strategia corretta non consiste nel risalire “il più lentamente possibile”, ma nel:
- rispettare la velocità prevista;
- rallentare progressivamente nelle quote meno profonde;
- evitare salite e discese ripetute;
- eseguire le soste richieste;
- conservare gas sufficiente.
Nitrox e produzione di bolle
Se il nitrox viene utilizzato mantenendo lo stesso profilo che sarebbe stato eseguito ad aria, la minore frazione di azoto riduce l’esposizione al gas inerte.
Studi controllati hanno osservato una riduzione delle VGE quando una miscela arricchita di ossigeno viene impiegata entro limiti appropriati. gio scompare in parte se il subacqueo utilizza interamente il maggiore tempo disponibile per prolungare l’immersione.
Il nitrox:
- non elimina il rischio decompressivo;
- non impedisce ogni formazione di bolle;
- non compensa risalite rapide;
- introduce limiti legati alla pressione parziale dell’ossigeno;
- richiede analisi della miscela e corretta impostazione del computer.
Non deve quindi essere presentato come una miscela che “impedisce le microbolle”.
Temperatura e decompressione
La temperatura influenza la perfusione.
Essere molto caldi durante la fase di fondo può aumentare il flusso sanguigno e favorire l’assorbimento del gas inerte. Essere molto freddi durante la decompressione può ridurre la perfusione periferica e rallentare l’eliminazione.
Studi sperimentali e analisi operative suggeriscono che la combinazione più sfavorevole sia:
- molto caldo durante l’assorbimento;
- freddo durante la decompressione.
Questo non significa che il subacqueo debba cercare deliberatamente il freddo sul fondo. L’ipotermia rappresenta un rischio autonomo e deve essere prevenuta. termica deve permettere di completare l’intera immersione e le soste in condizioni confortevoli.
Esercizio fisico e bolle
Il rapporto tra esercizio e decompressione dipende dal momento e dall’intensità.
Un lavoro intenso durante la discesa e la fase di fondo può:
- aumentare la perfusione;
- favorire l’assorbimento del gas;
- accrescere la produzione di anidride carbonica;
- aumentare il consumo respiratorio.
Un movimento leggero durante la decompressione può favorire la perfusione e l’eliminazione del gas. Un esercizio eccessivo, tuttavia, potrebbe contribuire alla formazione o mobilizzazione di bolle.
Dopo l’immersione sono generalmente sconsigliati sforzi intensi e forti sollecitazioni articolari, soprattutto dopo profili impegnativi. Non esiste però una linea precisa che separi universalmente l’attività utile da quella potenzialmente sfavorevole. zione pratica rimane evitare:
- sforzi massimali;
- sollevamento di carichi molto pesanti;
- corsa intensa;
- salti;
- attività che provochino forti sollecitazioni subito dopo immersioni significative.
Idratazione: importante, ma non miracolosa
Un adeguato stato di idratazione contribuisce al normale funzionamento cardiovascolare. Il subacqueo non dovrebbe entrare in acqua disidratato, soprattutto dopo:
- esposizione al sole;
- vomito o diarrea;
- consumo eccessivo di alcol;
- lunghi viaggi;
- attività fisica intensa;
- insufficiente assunzione di liquidi.
Non bisogna però trasformare l’idratazione in una falsa assicurazione contro la MDD.
Bere grandi quantità d’acqua all’ultimo momento non annulla:
- un profilo aggressivo;
- un’omessa decompressione;
- una risalita rapida;
- una serie di immersioni ripetitive;
- i fattori individuali.
Anche l’eccessiva assunzione di liquidi può essere inappropriata in determinate condizioni mediche. L’obiettivo è arrivare all’immersione normalmente idratati, non forzare un consumo indiscriminato.
Il mito delle procedure “antibolla”
Nel tempo sono state proposte numerose tecniche per ridurre le VGE:
- sauna prima dell’immersione;
- vibrazioni;
- esercizio preventivo;
- ossigeno pre-immersione;
- particolari alimenti;
- integratori;
- attività su piattaforme elastiche;
- protocolli termici.
Alcune procedure hanno prodotto risultati interessanti in piccoli studi sperimentali. Questo non significa che siano state validate come raccomandazioni universali per la subacquea quotidiana.
Un intervento che riduce il numero di bolle in una specifica condizione non è automaticamente dimostrato capace di ridurre l’incidenza clinica della MDD.
Il subacqueo non dovrebbe utilizzare tecniche sperimentali per rendere accettabile un profilo altrimenti inadeguato.
Come ridurre ragionevolmente lo stress decompressivo
Le strategie più solide rimangono quelle meno spettacolari:
Adottare profili moderati
Evitare di utilizzare sistematicamente tutto il tempo disponibile fino all’ultimo minuto.
Limitare la profondità
Una minore pressione parziale del gas inerte riduce l’assorbimento.
Evitare profili a dente di sega
Ripetute risalite e ridiscese complicano il processo decompressivo.
Rispettare la velocità di risalita
Prestare particolare attenzione agli ultimi metri, dove la variazione relativa di pressione è maggiore.
Eseguire la sosta di sicurezza
Quando appropriata e in presenza di gas e condizioni sufficienti.
Pianificare immersioni ripetitive prudenti
Utilizzare intervalli di superficie adeguati e, quando possibile, eseguire prima l’immersione più profonda.
Proteggersi dal freddo
Soprattutto durante le soste.
Conservare gas sufficiente
Una riserva adeguata evita di accelerare la risalita o omettere una sosta.
Non immergersi in condizioni fisiche inadeguate
Malattia, stanchezza estrema, disidratazione e sostanze che alterano le capacità non dovrebbero essere ignorate.
Quando sospettare una malattia da decompressione
I possibili sintomi comprendono:
- stanchezza insolita;
- dolore articolare o muscolare;
- prurito o alterazioni cutanee;
- formicolio;
- perdita di sensibilità;
- debolezza;
- vertigini;
- disturbi dell’equilibrio;
- difficoltà respiratoria;
- confusione;
- problemi urinari;
- paralisi o perdita di coscienza.
La comparsa di disturbi dopo un’immersione non deve essere liquidata dicendo che “il computer non ha dato errore”.
In presenza di sintomi compatibili bisogna:
- interrompere ulteriori immersioni;
- somministrare ossigeno ad alta concentrazione, se disponibile e se si è addestrati;
- attivare i soccorsi;
- richiedere consulenza medica subacquea;
- annotare profili, miscele, orari e sintomi;
- non tentare una ricompressione autonoma in acqua.
La ricompressione in camera con ossigeno iperbarico rappresenta il trattamento definitivo di molti casi di DCI, ma il paziente deve prima essere valutato e stabilizzato secondo le indicazioni dei servizi medici. li falsi miti
“Se non ho sintomi, le bolle non esistono”
Falso. Le VGE possono essere presenti dopo immersioni asintomatiche.
“Se ho bolle, avrò sicuramente una MDD”
Falso. Il rapporto è probabilistico, non automatico.
“Il computer misura le microbolle”
Falso. Il computer applica un modello matematico.
“I modelli a bolle sono sempre più sicuri”
Non dimostrato. Il risultato dipende da profilo e distribuzione delle soste.
“Le soste più profonde eliminano le bolle”
Semplificazione scorretta. Possono ridurre alcuni gradienti ma prolungare l’assorbimento nei tessuti lenti.
“Il nitrox impedisce la MDD”
Falso. Può ridurre l’esposizione al gas inerte se usato conservativamente, ma non elimina il rischio.
“Bere molto risolve il problema”
Falso. La normale idratazione è utile, ma non annulla un profilo inadeguato.
Conclusione
Le bolle fanno parte della moderna comprensione della decompressione, ma non devono essere trasformate in una spiegazione eccessivamente semplice.
Sappiamo che:
- il gas inerte può formare bolle durante la decompressione;
- le VGE sono rilevabili anche in subacquei asintomatici;
- un elevato carico di bolle indica maggiore stress decompressivo;
- la relazione con la MDD non è perfettamente prevedibile;
- esiste una forte variabilità individuale;
- il computer non misura le bolle reali;
- ridurre le bolle in un esperimento non dimostra automaticamente una riduzione della MDD;
- i modelli a bolle non sono necessariamente superiori in ogni situazione.
La strategia più prudente non consiste nell’inseguire la promessa di una decompressione “senza bolle”, probabilmente irrealistica, ma nel ridurre ragionevolmente lo stress attraverso:
- profili moderati;
- risalite controllate;
- soste appropriate;
- protezione termica;
- gestione del gas;
- addestramento;
- riconoscimento precoce dei sintomi.
La decompressione non è una frontiera esatta tra sicurezza e pericolo. È una gestione probabilistica del rischio, e ogni margine ragionevole può contribuire a renderla più affidabile.
