Il subacqueo ha superato senza problemi la fase che normalmente preoccupa maggiormente le orecchie:
la discesa.
Ha compensato.
Ha raggiunto il fondo.
L’immersione è andata bene.
Poi inizia a risalire.
A 12 metri compare una sensazione di pressione.
A 10 metri diventa dolore.
Il subacqueo rallenta.
Prova a continuare.
Il dolore aumenta.
Può comparire una sensazione di orecchio pieno.
Talvolta arrivano vertigine, nausea o disorientamento.
La reazione spontanea è:
“Come è possibile? In risalita le orecchie dovrebbero compensarsi da sole.”
Normalmente è vero.
Ma non sempre.
Quello che sta accadendo potrebbe essere un reverse block, chiamato anche reverse squeeze o barotrauma dell’orecchio medio in risalita.
È il problema opposto rispetto al classico squeeze della discesa:
il gas è entrato nell’orecchio medio quando eravamo più profondi, ma durante la risalita non riesce a uscire.
DAN definisce il reverse squeeze proprio come un barotrauma provocato dall’incapacità di liberare la pressione dall’orecchio medio durante la risalita.
Che cosa accade normalmente durante la risalita?
L’orecchio medio è una piccola cavità contenente gas.
È separato dall’orecchio esterno dalla membrana timpanica.
Comunica con il rinofaringe attraverso le tube di Eustachio.
Durante la discesa, la pressione esterna aumenta.
Dobbiamo quindi introdurre gas nell’orecchio medio per mantenere la pressione equilibrata.
Durante la risalita accade l’opposto.
La pressione esterna diminuisce.
Il gas contenuto nell’orecchio medio si espande secondo la legge di Boyle.
Normalmente questa pressione leggermente superiore apre passivamente la tuba di Eustachio e il gas esce verso il rinofaringe.
Per questo, nella maggior parte dei casi, durante la risalita non dobbiamo fare nulla.
DAN indica infatti la compensazione in risalita come normalmente passiva.
Il problema nasce quando la via d’uscita è chiusa
Immaginiamo una piccola camera pneumatica con una valvola.
Durante la discesa siamo riusciti ad aprire la valvola e introdurre gas.
Ora stiamo risalendo.
Il gas si espande.
Ma la valvola non si apre.
La pressione all’interno cresce relativamente rispetto all’esterno.
Il timpano viene spinto verso l’esterno.
Compare:
pressione,
fastidio,
poi dolore.
Se la differenza continua ad aumentare, può verificarsi un vero barotrauma.
Perché la tuba può chiudersi proprio durante l’immersione?
Questa è una delle domande più interessanti.
Un subacqueo potrebbe essere partito con un passaggio sufficiente per scendere, ma trovarsi alcune decine di minuti dopo con una ventilazione peggiore.
Le mucose possono cambiare durante l’immersione.
Freddo, irritazione, allergie, infezioni respiratorie e un precedente trauma da compensazione possono favorire edema e produzione di muco.
DAN identifica fra i principali fattori:
congestione,
raffreddore,
allergie,
barotrauma avvenuto durante la discesa,
e uso di decongestionanti il cui effetto termina durante l’immersione.
Un errore classico: “Ho compensato male, ma poi è passato”
Questa situazione merita particolare attenzione.
Un subacqueo fatica a compensare a 4 metri.
Forza.
Scende a 5.
Torna a 4.
Forza di nuovo.
Alla fine sente il famoso “pop”.
Il dolore sparisce.
L’immersione continua.
Potrebbe sembrare che il problema sia stato risolto.
In realtà il tentativo prolungato di compensazione può avere provocato:
infiammazione,
edema delle mucose,
piccole raccolte di liquido.
Quella stessa tuba che è stata difficile da aprire in discesa potrebbe risultare ancora più problematica durante la risalita.
DAN osserva che una compensazione difficoltosa in discesa può favorire proprio le condizioni che rendono problematico lo scarico del gas successivamente.
Il fatto che il dolore sia passato non significa quindi necessariamente:
“problema risolto.”
Potrebbe significare:
“abbiamo appena creato le condizioni per il problema successivo.”
Il decongestionante e il reverse block
È un altro scenario classico.
Il subacqueo ha un leggero raffreddore.
Prende un decongestionante.
Ora respira bene.
Compensa senza problemi.
Decide quindi di immergersi.
Durante l’immersione il farmaco inizia a perdere efficacia.
Le mucose ricominciano a gonfiarsi.
Al momento della risalita il gas che era entrato facilmente non riesce più a uscire altrettanto facilmente.
DAN avverte proprio che l’esaurimento dell’effetto di un decongestionante durante l’immersione può contribuire a un reverse block.
Questo è il motivo per cui:
“con lo spray compenso”
non equivale automaticamente a:
“sono idoneo a immergermi oggi.”
Il farmaco può mascherare temporaneamente il problema che ci avrebbe consigliato di non entrare in acqua.
Il rebound dei decongestionanti nasali
Esiste poi un altro fenomeno.
Alcuni spray vasocostrittori utilizzati ripetutamente possono provocare congestione di rimbalzo.
Quando l’effetto svanisce, la mucosa può gonfiarsi nuovamente, talvolta in misura significativa.
DAN richiama espressamente il rischio di rebound congestion e del conseguente reverse block.
Questo non significa che ogni decongestionante sia proibito a ogni subacqueo.
Significa che utilizzare un farmaco per “forzare” l’idoneità all’immersione è un approccio rischioso.
Reverse block dell’orecchio e reverse block dei seni paranasali
Il fenomeno non riguarda soltanto l’orecchio medio.
Anche i seni paranasali contengono gas.
Normalmente comunicano con le cavità nasali attraverso piccoli passaggi.
Se uno di questi passaggi si ostruisce durante l’immersione, il gas espandendosi in risalita può rimanere intrappolato.
Nasce un sinus reverse block.
DAN conferma che il barotrauma sinusale può verificarsi sia in discesa sia in risalita e che in risalita il meccanismo è appunto quello dell’intrappolamento del gas in espansione.
Come riconoscere un reverse block dell’orecchio?
La manifestazione classica è:
dolore o forte pressione che compare durante la risalita e peggiora continuando a salire.
È il contrario del classico squeeze in discesa.
Può esserci inoltre:
sensazione di orecchio pieno,
udito ovattato,
tinnitus,
vertigine.
DAN elenca pressione, pienezza, dolore e possibile vertigine fra i sintomi principali del reverse squeeze.
Perché il dolore aumenta salendo?
Torniamo alla legge di Boyle.
La pressione diminuisce.
Il gas intrappolato aumenta di volume.
L’effetto diventa particolarmente evidente vicino alla superficie perché la variazione relativa di pressione per ogni metro è maggiore.
Passare da 30 a 29 metri produce una variazione percentuale molto più piccola rispetto a passare da 3 a 2 metri.
Questo spiega perché un reverse block può diventare particolarmente problematico nella parte finale della risalita.
DAN sottolinea proprio che gli ultimi circa 9 metri possono rappresentare la fase più difficile in un reverse squeeze.
Primo principio: non continuare semplicemente a salire
Se il dolore compare durante una risalita controllata e abbiamo margine, la prima azione logica è:
fermare la risalita.
Continuare verso pressioni ambiente ancora più basse aumenta l’espansione del gas intrappolato.
Un buon controllo dell’assetto diventa quindi fondamentale.
DAN sottolinea che nel reverse block è utile interrompere la risalita e, se possibile, ridiscendere leggermente fino alla diminuzione del fastidio.
Secondo principio: ridiscendere leggermente
Supponiamo che il dolore inizi a 10 metri.
Ridiscendere lentamente a 11 o 12 può aumentare leggermente la pressione esterna.
Il gas intrappolato si comprime.
La differenza di pressione diminuisce.
Il dolore può attenuarsi.
Questo ci permette di guadagnare tempo perché la tuba possa aprirsi.
Attenzione:
non significa tornare sul fondo.
Non significa continuare a fare yo-yo per dieci minuti.
Significa utilizzare la minima variazione di profondità necessaria per ridurre il gradiente e tentare di ristabilire il passaggio.
Terzo principio: tentare una manovra delicata
Durante la discesa molti subacquei utilizzano Valsalva.
Ma durante la risalita il problema non consiste nel mettere altro gas nell’orecchio.
Dobbiamo favorirne l’uscita.
Una tecnica particolarmente utile può essere la Toynbee:
naso chiuso,
deglutizione.
DAN la indica specificamente come una tecnica adatta quando è necessaria una compensazione durante la risalita.
Possono aiutare anche:
movimenti della mandibola,
deglutizione,
movimenti simili a uno sbadiglio.
La parola fondamentale resta:
delicatamente.
Perché una Valsalva violenta può essere controproducente
Quando sentiamo dolore la reazione istintiva è:
“devo compensare più forte.”
Ma una Valsalva forzata aumenta la pressione nel rinofaringe e può aumentare anche la pressione trasmessa alle strutture dell’orecchio interno.
DAN avverte che una Valsalva troppo energica può danneggiare l’orecchio interno e che la manovra non dovrebbe mai essere eseguita con violenza.
Nel reverse block il problema è inoltre far uscire gas.
Spingerne altro verso un sistema già sovrapressurizzato non è intuitivamente la soluzione migliore.
E se non si libera?
A questo punto la situazione diventa più complessa.
Non possiamo rimanere sott’acqua indefinitamente.
Abbiamo:
gas limitato,
eventuali obblighi decompressivi,
temperatura,
condizioni ambientali.
DAN raccomanda di risalire il più lentamente possibile compatibilmente con la disponibilità di gas e le circostanze, se il blocco non può essere risolto.
La priorità è evitare una risalita precipitosa.
Non dobbiamo trasformare un problema auricolare in un’emergenza respiratoria o decompressiva.
Reverse block durante una decompressione obbligatoria
Questo è uno dei motivi per cui il problema merita particolare rispetto nel technical diving.
Immaginiamo una sosta obbligatoria a 6 metri.
Abbiamo terminato la decompressione a quella quota.
Dobbiamo salire.
A 5 metri compare il blocco.
Possiamo tornare a 6 metri.
Ma prima o poi dobbiamo comunque raggiungere la superficie.
In una situazione del genere diventano fondamentali:
ridondanza del gas,
margine,
controllo dell’assetto,
buddy awareness,
assenza di fretta.
L’incidente non deve essere aggravato dal fatto di aver pianificato il gas fino all’ultimo litro.
La vertigine alternobarica
Uno degli aspetti più pericolosi del reverse block è la possibilità di sviluppare alternobaric vertigo.
Se le due orecchie medie si scaricano a velocità diverse, i due sistemi vestibolari possono essere sottoposti a pressioni differenti.
Il cervello riceve segnali asimmetrici.
Il risultato può essere una violenta sensazione di rotazione.
DAN riporta che una differenza di pressione equivalente ad appena circa 60-66 centimetri d’acqua può essere sufficiente a provocare vertigine in alcune condizioni.
Perché la vertigine sott’acqua è così pericolosa?
Perché il subacqueo può improvvisamente non sapere più:
dove sia la superficie,
se stia salendo,
se stia scendendo,
quale sia il proprio orientamento.
Può comparire:
nausea,
vomito,
disorientamento.
DAN sottolinea che proprio la perdita della capacità di distinguere alto e basso rende la vertigine alternobarica particolarmente pericolosa sott’acqua.
Cosa fare se compare vertigine durante la risalita?
La prima necessità è evitare una risalita incontrollata.
Serve un riferimento.
Può essere:
una cima,
una parete,
il fondale se vicino,
il buddy,
una linea del DSMB.
DAN suggerisce di mantenere posizione e profondità e utilizzare un riferimento stabile mentre si attende che la differenza di pressione si risolva.
Se la vertigine è associata a un probabile reverse block, una piccola ridiscesa e una delicata manovra come la Toynbee possono aiutare.
E se vomito nell’erogatore?
Può accadere durante una vertigine importante.
Il punto fondamentale è non togliere automaticamente l’erogatore dalla bocca.
I normali erogatori possono consentire l’espulsione del vomito attraverso il secondo stadio e lo spurgo successivo.
Togliere l’erogatore durante una fase di forte disorientamento può aumentare il rischio di aspirazione d’acqua.
La prevenzione resta comunque molto più importante:
evitare di arrivare alla fase nella quale la vertigine diventa incontrollabile.
Quando il reverse block potrebbe non essere un semplice reverse block
Dolore e vertigine durante o dopo la risalita possono avere cause differenti.
Potrebbero essere coinvolti:
barotrauma dell’orecchio interno,
perforazione timpanica,
alternobaric vertigo,
inner-ear decompression sickness,
altri disturbi vestibolari.
Per questo una vertigine intensa o persistente dopo un’immersione non dovrebbe essere autodiagnosticata come:
“era solo compensazione.”
DAN raccomanda una valutazione urgente quando vertigine importante, nausea, perdita uditiva improvvisa o altri sintomi persistono dopo l’immersione.
Reverse block dei seni: come si manifesta?
Dipende dal seno coinvolto.
Il dolore può essere localizzato:
sopra gli occhi,
fra gli occhi,
nella fronte,
nelle guance,
dietro il volto.
Può essere molto intenso.
Talvolta dopo l’immersione può comparire sangue dal naso o drenaggio sanguinolento posteriormente verso la gola.
DAN descrive proprio sangue o muco come possibili manifestazioni dei barotraumi sinusali.
Un reverse block sinusale può essere serio?
Normalmente i barotraumi sinusali sono limitati alle mucose.
Ma esistono casi rari e più gravi.
DAN ha documentato, per esempio, un caso nel quale un importante reverse block sinusale è stato ritenuto responsabile di ingresso di gas in una cavità intracranica, cioè uno pneumocranio.
Non serve spaventarsi.
Serve comprendere perché:
un dolore sinusale improvviso e severo non dovrebbe essere ignorato.
Il più grande errore avviene spesso prima di entrare
Il reverse block può iniziare con una decisione apparentemente innocua:
“Ho il naso un po’ chiuso, ma vediamo.”
Poi:
“Con lo spray va meglio.”
Poi:
“Ho compensato, quindi ormai sono a posto.”
Ma il fatto di riuscire a far entrare gas durante la discesa non garantisce che quel gas riesca a uscire 40 minuti dopo.
DAN riassume il concetto con una raccomandazione semplice:
non immergersi quando si è congestionati o incapaci di compensare facilmente.
La domanda da fare in superficie
Prima dell’immersione si può eseguire una compensazione molto delicata.
Non per dimostrare:
“riesco a forzare l’orecchio.”
Ma per verificare:
“le tube sembrano aprirsi facilmente oggi?”
Se la risposta è no, la decisione più prudente è spesso molto semplice:
non immergersi.
Perché il buon controllo dell’assetto protegge anche le orecchie
Compensazione e buoyancy control sembrano due argomenti diversi.
Non lo sono.
Se durante una discesa abbiamo difficoltà e non riusciamo a fermarci esattamente alla quota desiderata, continuiamo ad aumentare il differenziale di pressione.
Durante un reverse block accade l’opposto:
se non sappiamo arrestare la risalita immediatamente, continuiamo a ridurre la pressione esterna e aumentiamo il problema.
DAN identifica proprio il buon controllo dell’assetto come uno strumento importante nella gestione dei problemi di compensazione.
Quando tornare a immergersi
Se il reverse block si risolve e dopo l’immersione non rimane alcun sintomo, l’episodio può essere transitorio.
Ma in caso di:
dolore persistente,
sensazione di orecchio pieno,
calo dell’udito,
tinnitus,
vertigine,
sangue o liquido dall’orecchio,
è opportuno sospendere le immersioni e sottoporsi a valutazione medica.
DAN indica che gli episodi ripetuti o i sintomi persistenti dovrebbero essere valutati, idealmente da un medico con competenza otorinolaringoiatrica e subacquea.
Una cosa da non fare: “provo un’altra immersione per vedere se passa”
È una pessima prova diagnostica.
Se le mucose sono infiammate, una seconda esposizione alla pressione può trasformare un piccolo problema in un barotrauma più significativo.
L’assenza di dolore a terra non garantisce che la tuba funzioni correttamente sotto variazioni di pressione.
La vera prevenzione
Il reverse block è difficile da gestire perché avviene in una fase nella quale dobbiamo necessariamente tornare in superficie.
Possiamo interrompere una discesa.
Non possiamo annullare per sempre una risalita.
Per questo la prevenzione ha un valore enorme.
La strategia migliore è:
entrare in acqua con vie aeree libere,
compensare delicatamente,
non forzare una discesa difficile,
non utilizzare farmaci per mascherare una condizione incompatibile con l’immersione,
avere sufficiente gas e margine per gestire una risalita lenta.
Conclusione
La maggior parte dei subacquei pensa alla compensazione come a un problema della discesa.
Ma ogni litro di gas che entra in un orecchio medio o in un seno paranasale a profondità deve poter uscire durante la risalita.
Quando questa via d’uscita viene bloccata, il gas si espande e nasce il reverse block.
La gestione è sostanzialmente opposta a quella dello squeeze in discesa:
fermare la risalita,
ridiscendere leggermente se necessario e possibile,
tentare delicatamente di favorire l’apertura della tuba,
riprendere la risalita molto lentamente.
Mai trasformare il problema in una gara contro il dolore.
E soprattutto ricordare un principio:
un’immersione che inizia con una compensazione difficile può terminare con una risalita ancora più difficile.
Se le orecchie non vogliono andare sott’acqua quel giorno, forse stanno semplicemente prendendo una decisione migliore della nostra.
Nota medica
Dolore importante, vertigine persistente, improvvisa perdita uditiva, tinnitus importante, vomito persistente, sanguinamento o sintomi neurologici dopo un’immersione richiedono valutazione medica. Vertigine e perdita uditiva dopo immersione possono avere diagnosi differenti, inclusi barotrauma dell’orecchio interno e DCS dell’orecchio interno, che non devono essere confuse con un semplice reverse block.
